保險公司城鄉居民大病保險業務服務基本規範(試行)
大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決羣衆反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因爲疾病陷入經濟困境。
頒佈單位：中國保險監督管理委員會
文 號：保監發〔2016〕86號
頒佈時間：2016-10-09
實施時間：2016-10-09
時 效 性：現行有效
效力級別：部門規章
第一章 總 則
第一條爲規範保險公司城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)服務工作，保護參保羣衆合法權益，提升大病保險的專業化服務能力，根據《中華人民共和國保險法》、《國務院辦公廳關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》等，制定本規範。
第二條保險公司承辦大病保險業務，在服務能力建設、大病保險方案設計、賠付覈查、支付結算、客戶服務、醫療行爲監管、檔案管理等方面應當符合本規範的要求。
如無特別指明，本辦法所稱保險公司，包括保險公司及其分支機構。
第二章 服務能力建設
第三條 保險公司承辦大病保險，應完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。
第四條保險公司應本着便民、高效原則，在統籌地區內按政府有關部門要求，根據被保險人居住、就醫分佈情況等，配合基本醫保經辦機構設立大病保險服務網點，做好大病保險服務工作。
第五條大病保險服務網點應配備具有明確標示的獨立櫃臺或專職服務人員,應具備政策宣傳、業務諮詢、“一站式”結算、資訊查詢、投訴受理等服務能力，爲投保人和被保險人提供便捷服務。
第六條 保險公司可以透過以下方式設立服務網點：
(一)保險監管部門批准設立的保險公司分支機構;
(二)保險公司與基本醫保經辦機構合作建立的聯合辦公網點;
(三)同一保險集團內部透過資源整合，提供代理服務的保險公司分支機構;
(四)經地方政府同意的其他形式。
在統籌地區內，原則上大病保險服務網點設定應與基本醫保服務網點相匹配，在每個縣(市、區)行政區劃內至少設定1個服務網點。具體應以與當地政府有關部門簽署的協議爲準。
第七條 保險公司應根據大病保險項目的服務和管理需要，配置大病保險專屬服務隊伍。每個地市服務隊伍中具備醫學相關專業背景的專職工作人員應不少於2名。
第八條保險公司應建立大病保險專屬服務隊伍的學習培訓和考覈制度，保證服務人員每年接受政策理論和業務技能培訓累計不少於40小時，並記入培訓檔案。應建立以投保人和被保險人滿意度爲核心的大病保險服務評價體系和內部責任追究制度，不斷提高服務人員綜合素質和業務能力。
第九條保險公司應開發專門的大病保險資訊系統。資訊系統應具備資訊採集與變更、支付結算、資訊查詢、統計分析等功能，並實現與財務系統數據的自動流轉，確保業務數據與財務數據一致。
保險公司應加強資訊系統的管理和維護，建立並執行嚴格的保密制度，嚴格用戶權限管理，切實保護被保險人資訊安全。
保險公司應積極開發醫療費用審覈系統，不斷提高運用資訊技術手段監控醫療費用支出的能力。
第十條保險公司應與政府有關部門加強溝通，在政府支援下，實現大病保險資訊系統與基本醫保資訊系統、醫療機構資訊系統及醫療救助資訊系統的對接，實現被保險人資訊和醫療行爲、醫療費用資訊的互聯互通，包括被保險人姓名、性別、出生日期、醫保卡或社會保障號碼、證件類型、有效身份證件號碼、聯繫方式、醫院名稱、疾病代碼、診療資訊、醫療費用明細(包括醫療總費用、政策範圍內藥品及診療費用、個人自付費用)等。
在基本醫保與定點醫療機構實現系統對接的地區，承辦大病保險的機構原則上應在承辦之日起六個月內實現大病保險資訊系統與基本醫保系統的對接，提供“一站式”結算服務。
第三章 大病保險數據管理
第十一條 保險公司應根據當地基本醫保部門提供的近3年或可以滿足精算要求的歷史經驗數據，科學測算城鄉居民大病保險保障方案。
第十二條保險公司應合理計提大病保險業務準備金，逐月跟蹤大病保險賠付情況，判斷大病保險賠付率趨勢，根據大病保險實際經營情況不斷改進大病保險的費率、準備金等的測算方法和工具，以提高測算的科學性和有效性，確保大病保險長期、穩定、健康發展。
第十三條保險公司應建立大病保險業務數據庫，積累承保、理賠數據，爲費率測算和調整、準備金評估以及經營管理打好基礎。對於賠付率過高或過低的地區應及時進行風險提示。
第十四條 保險公司應按照保險監管部門要求，按時上報大病保險業務經營情況及相關的資訊和數據。
第四章 結算服務
第十五條 保險公司應根據結算方式不同，向被保險人提供“一站式”結算服務。
(一)出院即時結算。在基本醫保與定點醫療機構實現系統對接的地區，經基本醫保經辦機構授權後，保險公司開發相應的結算系統，透過與基本醫保系統對接，完成與基本醫保經辦機構、定點醫療機構的資訊交換和數據共享，實現出院時大病醫療費用和基本醫療費用等保障項目的即時結算。
(二)網點同步結算。因轉診就醫、案情複雜或基本醫保與定點醫療機構未實現系統對接等原因，客觀上無法實現出院即時結算的，應按照基本醫保管理模式，透過與基本醫保經辦機構合作建立聯合辦公網點和機制，實現基本醫保與大病保險同步即時結算。
第十六條 保險公司藉助自身機構和資訊網絡，對跨統籌區域就醫、無法實現出院即時結算的被保險人提供異地就醫、異地結算等服務。
第十七條對於因處於系統調試對接階段或其它特殊情況尚未實現“一站式”結算的，參保人向保險公司申請理賠時，保險公司應以書面形式一次性告知需要提供的理賠資料，並在理賠資料齊全後及時做出覈定;情形複雜的，應當在30日內做出覈定;做出覈定結論後，應當及時通知申請人確認，申請人無異議並提供本人銀行帳號後，應當在10日內完成支付。
對於在服務網點直接向參保人賠付的，應符合《中華人民共和國保險法》有關規定，並對領取人進行身份覈實確認。參保人對賠付有異議的，保險公司應做好宣傳和解釋工作。
第十八條保險公司可以探索建立大病保險理賠回訪制度。在賠付義務履行後15日內，可透過電話、短信等多種形式對參保人進行回訪，並記錄回訪情況。保險公司應當在參保人或者其近親屬獲得賠款時向其告知保險公司可能進行電話回訪。
回訪應包括以下內容：
(一)確認參保人身份(確認參保人的姓名，有效的基本醫保參保證件或身份證件號碼);
(二)確認參保人所住醫院以及住院期間實際住院花費及自付部分金額，是否收到大病保險賠付資金;
(三)詢問參保人對保險公司大病保險服務滿意程度及對保險服務的意見和建議。
第五章 客戶服務
第十九條保險公司可透過服務網點、網絡、定點醫療機構等渠道協同政府相關部門做好大病保險政策宣傳工作，向社會公衆公佈大病保險的保障責任、服務內容、服務承諾、諮詢投訴方式、理賠流程及聯繫方式，切實維護好參保人的合法權益，接受社會監督。
保險公司在宣傳大病保險時不得誤導公衆，不得減少或誇大保險責任，不得強制搭售其他商業保險產品。
第二十條保險公司應建立完善的大病保險業務投訴處理機制。對於事實清楚、爭議情況簡單的投訴，保險公司應自受理之日起7個工作日內做出處理決定，對於情況複雜的投訴，應當自受理之日起30日內做出處理決定。
保險公司對投訴人的答覆應在客觀詳盡調查後以書面方式做出。經投訴人同意，也可採取電話、電子郵件等方式答覆，並應向投訴人確認其收到答覆。採用電話答覆方式的應當錄音，書面及電子郵件答覆的需打印紙質檔案。
第二十一條保險公司應在驗證大病保險被保險人身份資訊真實後，爲其提供大病保險合同資訊、調查資訊、大病保險補償狀態及補償金額等資訊查詢服務。經當地基本醫保主管部門授權，保險公司也可提供基本醫療賠付資訊、醫院結算狀態的查詢服務。
第二十二條保險公司應不斷提升專業服務水平，探索爲被保險人提供健康檔案管理、風險評估、健康干預等服務，努力提高大病保險參保人的健康水平，降低疾病發生率。
第六章 醫療風險管控
第二十三條保險公司應加強與當地政府相關部門的溝通協調，在衛生行政或基本醫保主管部門的支援下，建立大病保險醫療核查制度，協助制定大病保險醫療服務評價考覈標準，建立大病保險定點醫療機構評審機制，配合做好醫療行爲監管。
第二十四條保險公司應當在衛生行政或基本醫保主管部門授權或聯合工作模式下，結合大病保險業務的特殊性，透過醫療巡查、駐院監督、病案評估及優化支付方式等措施，積極有效開展合理的醫療費用管控。
第二十五條保險公司在大病保險賠付過程中，應按照當地有關政策規定及保險合同約定，在衛生行政部門等授權下，對醫療行爲的真實性和合規性進行審覈，剔除虛假就醫、掛牀住院、違規醫療等費用;並可對醫療行爲的合理性和適當性向醫療機構或衛生行政等部門提出建議。
第二十六條保險公司應積極參加各地支付方式改革，對醫療費用進行分析，向政府有關部門提出完善大病保險方案的意見建議，並透過醫療評價等方式引導醫療機構和醫生改進醫療服務，降低醫療費用，防範醫療資源浪費和過度醫療。
第二十七條 保險公司可透過自身機構、網絡，實施跨統籌地區、跨省(區、市)的異地醫療覈查，加大風險管控力度。
第七章 檔案管理
第二十八條保險公司應依據有關檔案管理法律法規做好大病保險檔案管理。賠付檔案採取紙質與電子檔案相結合，實行“一案一檔”方式儲存，應建立賠案號和參保人資訊等索引方式以便於查閱。
第二十九條 保險公司應加強大病保險檔案保密及日常管理工作，無關人員不得進入檔案庫，防止業務檔案被盜、丟失、撕頁、裁剪和塗改。
第八章 服務評價
第三十條保險公司應當根據本標準的要求制定具體落實措施，形成服務質量監督機制。保險公司應採取年度考覈、日常檢查和隨時抽查相結合的辦法對分支機構開展服務考覈工作。
第三十一條保險行業協會應建立以投保人和參保人滿意度爲核心的大病保險服務測評體系，測評體系應具備定性、定量兩方面標準，涵蓋基礎管理、理賠質量和效率、資訊查詢等內容。
第九章 附 則
第三十二條 本規範自發布之日起施行，實施期限暫定爲3年。
