醫療糾紛申請書怎麼寫醫療糾紛行政調解申請書 申請人姓名性別民族出生年月日 聯繫方式單位或住址 被申請人單位名稱 法定代表人職務聯繫方式 委託代理人職務聯繫方式單位地址 糾紛簡要情況 當事人申請事項: 行政調解人員已將調解的相關規定告知我,現自願申請醫療糾紛行政調解。