（××××）××法委賠監字第××號

××××（申請人姓名或名稱）：
你（或你單位）爲……（案件名稱）一案，對××××人民法院（或×××人民法院賠償委員會）××字第××號××決定不服，以……（申訴的主要理由）爲由，向本院賠償委員會提出申訴。
本院賠償委員會經審查認爲，原決定在認定事實和適用法律方面是正確的，……（針對申訴的主要論點講道理，說服教育）。
原決定正確，你對該案的申訴理由不能成立。
特此通知。
××××年××月××日
（院印）