醫療事故鑑定委託書範本
醫療事故技術鑑定委託書
編號：_________________________________
醫療機構名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑑定申請：
代理人姓名：___________________________
與醫療機構關係：_______________職業：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯繫電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委託鑑定事由(簡要診治經過，請求鑑定理由)：___________________________________________________________
醫療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
（註明：此表由醫療機構填寫）
醫學會醫療事故技術鑑定委託書填寫說明
1、委託單位欄：需填寫委託單位名稱、經辦部門、通信地址及經辦人的姓名、聯繫電話。
2、醫療機構及相關醫務人員的執業資格欄：由委託單位審覈後，在相應欄內填寫是或否。
3、是否屬於非法行醫：如醫療機構及相關醫務人員具備執業資格，則填寫“否”。根據《醫療事故技術鑑定暫行辦法》第十三條的相關規定，非法行醫造成患者身體健康損害的，醫學會不予受理醫療事故技術鑑定。
4、繳費方：請填寫患方或醫方。
5、患方情況欄：請根據起訴狀填寫，聯繫人需爲起訴狀上列明的患者親屬或經患者本人授權委託的親屬。
6、醫方情況欄：醫療機構名稱需填寫《醫療機構執業許可證》的名稱，請不要簡寫。
7、委託鑑定事由：可以填寫簡要醫療經過、爭議要點，也可以填寫“詳見起訴狀”。
8、鑑定事由：只能填寫“鑑定是否構成醫療事故”。
申請書中我們還需要明確表明一下當時事故糾紛的一些特殊情況，一般來說只要醫療事故真實存在，那申請都是會透過的，並沒有什麼申請的難度。當然，在社會生活中，如果遇到相關的醫療事故問題，一定要學會用法律的武器來保護自己。
