___年___月___日___時，在___省(市)___市___區___街___號本公司第__會議室召開第__屆第__次臨時股東大會。截至過戶停止日，本公司共發行股份___股，其中有表決權的股份___股。出席本次會議股東共___名，代表股份___股。其中有表決權的股份___股。出席代表有表決權股份數符合本公司章程第55條的規定(此句爲到境外上市的公司用)。
___時整，會議主席、本公司董事長___先生宣佈開會。會議開始討論議題並透過決議。
第一個議題：解散本公司。
董事___先生代表董事會向大會報告，由於______原因，本公司經營陷於困境，自___年___月以來實際上處於休業狀態，雖經董事會多方努力，仍未使公司出現轉機，故建議公司解散。
報告後，與會者進行了認真地討論。股東___先生就___問題提出質詢，報告人對質詢作出瞭解答。之後，以舉手方式進行了表決。與會者(___票同意___票反對___票棄權)透過瞭解散公司的決議。
第二個議題：選任清算組。
董事___先生向大會報告，建議會議任命董事會全體董事，加上公司總經理、監事會主席及___名職工組成清算組。與會者經簡短討論，股東___及___先生建議以無記名投票方式選任清算
組。會議主席予以認許。語彙者以無記名投票方式選舉下列人爲清算組成員。
姓名 身份 得票 ___ 董事 全票 ___ 董事 __票 ___ 監事會主席 全票 ___ 職工 全票 ……
上列清算組成員已以書面形式承諾就職。
會議責成___先生爲召集人，在會後___天內召集清算組會議，選舉產生清算組代表人。
___時___分會議主席宣佈散會。
會議主席(簽名) 出席董事(簽名)
___年___月___日
記錄人(簽名)
