申請人：
×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：
×××，是××公司職工。
聯繫電話×××××。
被申請人：
××公司，地址：
×××××××。
法定代表人：
×××任××職務聯繫電話：
××××××請求事項：
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，於××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。
在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。
申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷爲××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人爲主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。
此致××縣(市)勞動和社會保障局申請人(簽字)：
××××××年××月××日
