申請人:_________________、性別______、年齡______、職業______、地址__________________、職務____________
被申請人:_________________、地址__________________
法定代表人姓名____________、職務________________________
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行爲,向_________________機關提出複議申請,要求_________________。事實及理由:_________________
此致(受理複議申請的行政機關)
申請人:_________________(簽名或蓋章)
__________年________月______日