_______________,男女,_____________年__________月__________日出生,___________________人(這裏打上戶籍所在地,就是身份證上面的地址),身份證號碼：_________________,其在我轄區期間表現良好,無刑事犯罪記錄證明。
特此證明。
__________市公安局__________分局__________派出所_____________年__________月__________日(加蓋派出所公章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
