申請人：_________________姓名_______________性別______出生年月_____________
身份證(其他有效證件)號碼___________________
工作單位___________________
住所_____________
郵政編碼_____________電話________________
[(法人或者其他組織)名稱_____________
住所_____________
郵政編碼_____________電話________________
法定代表人或者主要負責人姓名_______________職務_______________]
委託代理人：_________________姓名_______________電話_________________
被申請人：_________________名稱_____________
行政複議請求：_____________
_________________。
事實和理由：________________
_________________。
此致
申請人：________________
_____________年_____月_____日
