_______________單位：
茲證明_________系我所(村，或單位)農業戶口，其本人________，________年________月________日生，________________人，性別________，年齡________，家庭成員狀況________________，(家庭成員狀況可以選擇性陳述)。經濟狀況(按本證明的訴求目的進行簡述。
特此證明
___________________________單位(章)
________年________月________日
