申請人:______________,性別:_________,______族,______年______月______日生。現居住地:__________________。聯繫電話爲:_________________
申請事項
一、請求對申請人傷殘等級進行鑑定;
二、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑑定;
三、請求鑑定申請人是否需要營養治療及費用。
事實與理由
_________年____月____日上午____點____分左右,申請人在________從事________時,不慎被意外傷害,申請人的右眼球被刺傷。申請人隨即被送往常州第二人民醫院診治,經醫生診斷,事故造成原告下列人身傷害:
1、右眼球破裂;
2、前段玻璃體被切割。
今爲維護申請人合法權益,特請求人民法院委託司法鑑定,請予批准。
此致
________________人民法院
申請人:______________
_________年____月____日