申請人:______________,女,土家族,__________歲,身份證號:__________________。
被申請人:______________縣人事勞動和社會保障局,住所地:______________負責人:_________________,職務:_________________
申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認定決定(勞社傷險認決字[]號),向__________人民政府提出複議申請,請求:撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字[]號《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定爲工傷。
複議請求:
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的人勞社字[]號關於的決定。
二、請求複議機關依法作出田明會的受傷屬於工傷的認定決定。
事實與理由:
_______________是在上班途中受的傷。申請人在_____________工作,因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習),須__________年_____月__________日回_______________,乘車至_________________,在橫過公路的途中,被秦某駕駛的小型轎車撞倒,造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區域之間的必經路途,必要時間所發生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規定,_____________的受傷符合認定爲工傷的條件。
綜上所述,_______________的受傷符合認定爲工的條件,,被申請人的決定沒有任何事實依據和法律依據,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支援申請人的全部複議請求。
此致
_______________縣人民政府
申請人:______________
_____年_____月_____日