_________________勞動和社會保障局:
我叫_______________,今年__________歲。漢族,住________________,身份證號________________,系________________員工。我於__________年__________月__________日__________時,在工作中致工傷,造成________________,經過__________天的治療,現傷情已基本好轉,但造成了________________,根據勞動法的規定,現特申請工傷鑑定,以確定傷殘程度。
禮
申請人:_______
___________年__________月__________日