甲方(肇事方)：________________
乙方(受害方)：________________
1、________年________月________日，甲方_____________駕駛車牌號碼爲_________________在________________路段向_________________行使，與乙方_____________發生接觸。
2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計________________元(大寫：________________);後續治療費_____________元(大寫：_________________)。
4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。
5、本協議履行完畢後，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。
6、本交通事故協議書範文一式三份，協議甲方乙方各一份，_______交警隊一份存檔備查。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
