保外就醫申請書XX縣公安局：我是XXX（申請人）姓名，的因XXXXXX（罪名）被判處XX刑________年，現因XXX（病名或原因），根據《中華人民共和國刑事訴訟法》相關規定，特申請保外就醫。申請人：（簽字）申請日期：________年____月____日
