工傷鑑定事項
申請人:_________________
受傷害職工:_________________
是否參加工傷保險:_________________
社會保險登記證編號:_________________
申請人與受傷害職工關係:_________________
申請人地址:_________________
郵政編碼:_________________
聯繫人:_________________
聯繫電話:_________________
法律文書送達地址:_________________
填表日期:_________________年月日
勞動和社會保障部制
傷(亡)者姓名性別出生年月日
身份證號碼個人參保
電腦號
工作單位單位參保
編號
聯繫電話單位經辦人
職業、工種
或工作崗位入單位時間發生事故
地點
發生事故
時間首次診斷
時間傷害部位或疾病名稱
接觸職業病
危害時間接觸職業病危害崗位職業病名稱
事故類別單位地址
受傷害經過簡述(可附頁):_________________
單位註冊安全主任簽名:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
受傷害職工或親屬意見:_________________
簽字(壓指模):_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
用人單位意見:_________________
法定代表人簽字:_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料情況和受理意見:_________________
簽字:_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
領導意見:_________________
簽字:_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
備註:用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷爲、鑑定爲職業病之日起三十日內,向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況,經市勞動和社會保障局同意,申請時限可以適當延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的,在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。