甲方：
乙方（工人）姓名：年齡：
家庭地址：身份證號：
乙方年月日發生傷害事故，經在某某醫院治療後，現已基本康復，雙方本着互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費，住院期間的生活補助費，交通費等費用，在本協議簽訂之前已有甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
二、經甲乙雙方協商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘醫療補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱一次性補助金）。合計人民幣XXXX元，大寫X萬元整。
付款方式爲分期付款，先付人民幣XXXXX元（大寫X萬元），已付清，剩餘XXXXX元（大寫X萬元整），一年內付清。（年月日）
三、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止，同時乙方承諾不再以任何形式，任何理由就與勞動和人身損害有關事宜向甲方要求其它任何費用或承擔任何責任。
四、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方
提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方爲解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的50%違約金。
五、本協議爲雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
八、本協議爲一次性終結處理協議，雙方當事人應當以此爲斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：年月日
乙方簽字（並按手印）：年月日
見證人簽字（並按手印）：年月日
