中華聯合索賠申請書________保險股份有限公司北京分公司:我(司)在貴司承保的險。於________年____月____日發生事故。現我(司)在提出索賠。我司同意以(幣種)元(大寫:)作爲最終索賠金額,在貴司全部支付前述款項後,貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。請貴司以進行賠付。開戶行:戶名:帳號:索賠人:索賠日期: