廣告發布登記申請表
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編號
廣告發布登記申請表
單位名稱：
申請日期：
聯 系 人： 聯繫方式：
說 明
1．在簽署檔案和填表前，申請人應當已閱讀《中華人民共和國行政許可法》、《中華人民共和國廣告法》、國家工商總局《廣告發布登記管理規定》等法律、法規和規章，確知相關權利和義務。
2．申請人對提交材料的合法性、有效性、真實性承擔責任。
3．申請人申請廣告發布登記，除完整填寫本表外，還需提交下列申請材料：（1）法人資格證明；（2）相關媒介批准檔案；（3）廣告業務機構證明檔案和廣告負責人任命檔案；（4）廣告從業人員和廣告審查人員證明檔案；（5）具有與廣告發布相適應的場所證明檔案。
{子問題開始}
一、申請登記事項
申請單位名稱
申請單位性質
□企業 □事業單位 □其他
申請單位類型
□廣播電臺 □電視臺 □其他
□報紙出版單位 □期刊出版單位
住所（註冊地址）
法定代表人（負責人）姓名
廣告業務機構
經營場所（實際經營地址）
登記期限
年 月 日至 年 月 日
發
布
廣
告
的
媒
介
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7．
8．
9．
10．
法定代表人（負責人）簽字：
（單位蓋章）
年 月 日
注：1．“廣告業務機構”一欄應填寫申請人從事廣告發布活動的部門。
2．“經營場所”一欄應填寫申請人從事廣告經營活動場所的實際經營地址。
3．“登記期限”一欄應填寫媒介批准檔案覈定的有效期。
4．“從事廣告發布的媒介名稱”：應以媒介批准檔案覈定的名稱爲準，單位有多個經批准的媒介的，對需要從事廣告發布的媒介提出申請，分別列明並提交相應的媒介批准檔案。（表內空間不夠，可單獨另附頁填報）。
二、廣告從業人員和廣告審查人員情況
姓 名
人員類型
證件類型
證件號碼
注：廣告業務機構負責人和廣告審查人員，請在人員類型中註明。
三、法定代表人（負責人）情況
姓 名
性 別
證件類型
證件號碼
證件複印件粘貼處
四、申請單位聯繫人情況
姓 名
聯繫電話
證件類型
證件號碼
電子郵箱
注：法定代表人（負責人）、單位聯繫人表中：“證件類型”是指標明身份的證件，“證件號碼”指標明身份的證件號碼。
五、提交材料目錄和說明（適用於書面提交形式）
序號
材料名稱
說 明
份數
1
法人資格證明檔案
複印件加蓋公章
1
2
媒介批准檔案
複印件加蓋公章
廣播電臺、電視臺、應當提交《廣播電視播出機構許可證》和《廣播電視頻道許可證》；報刊出版單位應提交《報紙出版許可證》或《期刊出版許可證》
1
3
廣告業務機構證明檔案及其負責人任命檔案
已有正式檔案的提供其原件或複印件加蓋公章；無正式檔案的，提交關於廣告業務機構及其負責人的情況說明，由申請單位加蓋公章。
1
4
廣告審查人員證明檔案
廣告審查人員經培訓獲頒合格證書的，提供證書複印件
1
5
場所使用證明檔案
複印件加蓋公章
經營場所產權證明或租賃合同
1
