對工傷認定書不服的起訴
申請人：________________住址：________________
委託代理人：________________
被申請人：________________住所：________________
法定代表人：________________職務：________________
委託代理人：________________
第三人：________________住所：________________
委託代理人：________________
申請人與被申請人一案，本委受理後，依法組成仲裁庭，並公開開庭進行了審理，申請人、委託代理人，被申請人的委託代理人到庭參加仲裁，本案現已審理終結。
申請人訴稱：________________
被申請人辯稱：________________
本委查明：________________
上述事實，有庭審筆錄、當事人陳述及相關書證爲憑，證據確實，足以認定。
本委認爲：________________
根據的規定，裁決如下：________________
一、
二、
三、
(一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十八條的規定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發生法律效力。
(非一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第五十條的規定，當事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發生法律效力。
一方當事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當事人可以向人民法院申請強制執行。
首席仲裁員：________________
仲裁員：________________
仲裁員：________________
____________年_______月______日
