附加險投保單
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┃附加險投保單號碼
│no：
┃
┠──────────┼────┨保險合同
┃附加險保險單號碼
│no：
┃
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公司提示：主險已經承保，另需投保附加險時，請填寫本投保單。
□體檢 □免體檢
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┃第一部分
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┃1．主險名稱：
主險基礎保險金額：
元（￥
）
┃
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┃主險保險單號碼：
主險責任起止時間：
┃
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┃2．被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別：
出生日期： 年 月 日┃
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┃年齡：
民族： 未婚□
已婚□
職業：
職業編碼：
┃
┃
（此內容由本公司人員填寫）
┃
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┃住所（如無特別註明，將以此爲通訊地址）：
┃
┃電話號碼（宅）：
（辦）：
郵編：□□□□□□□
┃
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┃＊若投保人與被保險人非同一人時，請填寫下欄。
┃
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┃3．投保人姓名： 身份證號碼：
□□□性別：
出生日期： 年 月 日
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年齡：
民族： 未婚□
已婚□
職業：
職業編碼：
┃
┃
（此內容由本公司人員填寫）
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所（如無特別註明，將以此爲通訊地址）：
┃
┃電話號碼（宅）： （辦）：
與被保險人關係：
郵編：□□□□□□□
┃
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┃4．受益人姓名 │性別 │身份證號碼│與被保險│受益份額│住所│郵編
│聯繫電話┃
┃
│
│
│人關係 │
│
│
│
┃
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│
│
│
│
│
│
│
┃
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┃
│
│
│
│
│
│
│
┃
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┃＊受益人爲數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
┃
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┃5．附加險名稱
│保險金額│交費方式│保險費┃
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┃（1）意外傷害保險特約
□
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│
│
┃
┃（2）附加意外傷害醫療保險特約
□
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│
│
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┃
①意外傷害醫療保險金
□
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│
│
┃
┃
②意外傷害醫療津貼
□
│
│
│
┃
┃（3）附加豁免保險費特約
□
│
│
│
┃
┃（4）附加住院醫療日額給付保險特約
□
│
│
│
┃
┃（5）
□
│
│
│
┃
┃（6）
□
│
│
│
┃
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┃6．保險費合計人民幣（大寫）：
￥（
）
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┃7．付款方式：現金□
支票□
自動轉帳□
自行交納□
┃
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┃8．特別約定
┃
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┃第二部分
告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。
┃
┃
投保人必須在：“關於被保險人”項下填寫告知事項。
┃
┃
凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關於投保人” ┃
