人身損害賠償協議書（因個人自己的過錯導致受傷，個人僱主無過錯的情況）
{子問題開始}協 議 書
{子問題開始}甲方：姓名： 性別： 民族: 年齡：
身份證號碼：
{子問題開始}乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：
身份證號碼：
甲方在 年 月 日委託乙方拉貨，雙方約定由乙方負責裝卸貨並自備車輛。由於乙方的過錯，在拉貨的過程中發生事故並致使乙方本人受傷。乙方受傷後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並墊付了治療費用。現甲、乙雙方本着公平公正、互諒互讓、平等自願、協商一致的原則，達成如下協議：
一、本協議爲雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則；
二、由於事故的發生系因乙方的過錯所致，因此依法應當由乙方自己承擔相應的責任，甲方基於人道主義，願意向乙方支付人民幣5000元（大寫：伍仟元整）作爲補償，在經濟上對乙方進行幫助；
三、乙方收到甲方的補償款後，不得再以任何理由、任何形式向甲方主張任何費用。乙方承諾不再以任何形式（包括但不限於起訴）、任何理由就與本次事故有關事宜向甲方主張任何其他費用或要求甲方承擔任何責任；
四、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對本次事故的發生乃至乙方受傷負有過錯或承擔法律責任；
五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。
甲方簽字： 乙方簽字：
年 月 日 年 月 日
