職業病是勞動者在工作中，長期接觸一些有毒有害物質而引起的疾病，我國規定職工要是患職業病的話是有相應的補償的，但是需要先進行職業病鑑定。這需要職工自己來申請，那麼職工該怎麼寫職業病鑑定申請書呢？以下是具體介紹。
職業病鑑定申請書
用人單位：_____________________聯繫人：_________聯繫電話：____________
勞動者
姓 名
性別
出生
年月
身 份
證號碼
照片
勞動者
住址
電話
郵編
用人單位
名稱
聯繫人
地址
及經濟類型
電話
機構
代碼
郵編
職業病
危害因素接觸情況
職業病
危害因
素名稱
接觸
年限
臨牀表現和就診情況
申請
診斷
職業病
種類
□塵肺 □職業性面板病
□職業性放射性疾病 □職業性眼病
□職業中毒 □職業性耳鼻喉口腔疾病
□物理因素所致職業病 □職業性腫瘤
□生物因素所致職業病 □其他職業病
備註
承諾
聲明
1.如實提供職業病診斷所需各項資料,若提供虛假資料,願承擔相應法律責任。
2.本次申請職業病診斷之前，未曾到其他職業病診斷機構申請職業病診斷。
申請人簽字(蓋章)：
申請日期： 年 月 日
以上就是小編爲大家整理的一份職業病鑑定申請書的範本，有需要的朋友可以直接在上面範文的基礎上填寫自己的相關資訊。如果覺得自己不怎麼會寫職業病鑑定申請書或者認爲自己寫其麻煩的話，可以透過委託本站網站的專業律師來寫職業病鑑定申請書。
