調解協議書
( )字第 號
申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)
委託代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)
法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)
委託代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人於×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自願達成協議如下：
×××××(寫明協議的內容，並應當注意履行順序和可執行性)
上述協議經本委審查，予以確認。
本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名並加蓋本調解委員會印章後生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)
申請人：(簽名或蓋章)
被申請人：(簽名或蓋章)
調解委員會主任：(簽名)
調 解 員：(簽名)
調 解 員：(簽名)
本件與原件覈對無異 ×××年××月××日
(調解委印)
書 記 員：(簽名)
根據《民事訴訟法》第89條的規定，法院調解書的內容包括以下三項：一是訴訟請求。即原告向被告提出的實體權利請求。如果被告向原告提出反訴的，調解書中也應當列明。有第三人蔘加訴訟的，還應當寫明第三人的主張和理由。二是案件事實。即當事人之間有關民事權利義務爭議發生、發展的全過程和雙方爭執的問題。三是調解結果。即當事人在審判人員的主持下達成的調解協議的內容，其中包括訴訟費用的負擔。
涉及到民事糾紛調解書，首先是要在雙方共同同意的情況之下，並且不侵害到第三方人的利益達成的一項協議，雙方之間如果已經達成協議的話，雙方可以進行簽字，再由法院進行出具，這樣民事糾紛調解書即可產生法律效力。
