實踐中，如果不幸發生了醫療糾紛的話，不管是患者一方還是醫療機構一方此時都是可以申請進行醫療糾紛調解的，但此時必須要作出書面的申請，那麼這個醫療糾紛調解申請書該怎麼寫呢?本站小編從不同的身份爲大家整理了相關範本，幫助你進行了解。
醫療糾紛調解申請書(患方)
一、患方當事人基本情況
患者姓名 性別 年齡
身份證號 電話 家庭住址
委託代理人姓名 電話 與患者關係
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請 醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期： 年 月 日
醫療糾紛調解申請書(醫方)
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱 地址
法定代表人姓名 職務 電話
委託代理人姓名 職務 電話
二、申請調解的糾紛事實：
三、申請調解的爭議要點及理由：
四、申請調解的賠償金額：
特申請 醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期： 年 月 日
申請進行醫療糾紛調解的，不同身份的主體在書寫醫療糾紛調解申請書的時候，具體的模板不同，各位如果有需要的話可以適當參考小編在上文中整理的內容。必要時，還可以委託專業律師來幫助你起草。更多相關知識您可以諮詢本站石家莊律師。
