刑事附带民事起诉状(自诉案件用自诉人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)被告人:(同上)案由:(罪名、赔偿)诉讼请求:1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。事实和理由:(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)证据和证据来源,证人姓名和住址:此致ΧΧ人民法院附:本诉状副本 份列明其他证据材料附带民事诉讼自诉人:年 月 日