刑事附帶民事起訴狀(自訴案件用自訴人:(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址、聯繫方式)被告人:(同上)案由:(罪名、賠償)訴訟請求:1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。事實和理由:(寫明整個案件的起因、經過、造成的後果等,並根據法律和法規,列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。)證據和證據來源,證人姓名和住址:此致ΧΧ人民法院附:本訴狀副本 份列明其他證據材料附帶民事訴訟自訴人:年 月 日