原告：________________，______(性別)，________________年___________月出生;
住址：_________________
聯繫電話：_________________
被告：________________，______(性別)，________________年___________月出生;
住址：_________________
聯繫電話：_________________
訴訟請求：_________________
綜上，為維護原告的合法權益，特具狀訴至貴院，誠望判如所請。
此致
_______________人民法院
具狀人(簽字)：_________________
_______________年_______________月_______________日
