兒童姓名：______________性別：____籍貫：____________________________________出生日期：_________年____月____日
父親___________身份證號：______________________________
母親____________身份證號：_____________________________
其父母在北京工作(或居住)，户籍所在地無人監護，其子女需要在_________接受義務教育。
_______省_____市_________街道(鄉鎮)政府(公章)
