車禍賠償申請書
一、事故發生時間：_________________
二、事故登記時間：________________
三、事故發生地點：_________________
四、事故當事方基本信息
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。
被申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯繫電話____________。
五、申請內容：
_______時_______路段發生的_______________交通肇事一案已經貴隊做出事故認定，被申請人_______________負全部責任。我作為被害人受到了醫療費__________元、誤工費__________元_______的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償_____________元，以維護我的合法權利。
申請人：_________________
_____年_____月_____日
