醫療保險行政複議申請書
申請人：_________________姓名_______________年齡_______________性別__________住址________________
________________.(法人或者其他組織名稱_____________
________________住址________________
_____________法定代表人或者主要負責人姓名_________________)
委託代理人：_________________姓名_______________住址________________.
被申請人：_________________名稱________________住址________________
_______________.
行政複議請求：________________
_______________.
事實和理由：_____________
_______________.
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
