申請人:_________________
被申請人:_________________
申請人不服被申請人_____________年_____________月________________日作出的具體行政行為,依法向本機關申請行政複議。請求。
申請人稱:
被申請人稱:
經審查查明:
本機關認為:
根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條的規定,本機關決定:_____________。
申請人如對本決定不服,可以自接到行政複議決定書之日起_________________日內向_____________人民法院提起行政訴訟。
(本決定為最終裁決,請於_________________年_______________月_______________日前履行。)
_____________年________________月_______________日