社會工作機構申請書____衞生局:根據醫療機構管理法規的有關規定,我單位(或本人)擬申請設置_____________診所(門診部或醫院),該醫療機構擬選址在_______________,請予以受理。聯繫人:聯繫電話:設置單位:(章)法定代表人(簽字)________年____月____日