刑事自诉状
自诉人：___________________________
被告人：___________________________
案由：
诉讼请求：追究被告人的刑事责任
事实与理由：
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证据和证据来源，证人姓名和住所：
此致
______人民法院
自诉人：________
___年__月__日
附：本诉状副本__份
