成都市成功创业人员一次性领取失业保险金申领表申请时间: 年 月 日申报信息:申请人姓名:创办企业名称:营业执照号码:申请人社保号:申请人身份证号:申请人联系电话:申请人银行账号:审核意见:失业保险金剩余期限个月一次性领取剩余期限的失业保险金金额元申请人申明及签名:我因创业成功自愿一次性申领失业保险金,不再享受领取代缴医保费、一次性丧葬费、抚恤金等其他失业保险各项待遇。本人签名:失业保险经办机构审核意见:盖章年 月 日