出國旅遊監護人委託書
授權人:_________________
父親___________,出生日期:_________________,現住址:_________________
母親___________,出生日期:_________________,現住址:_________________
我_____________與我的妻子____________,特宣告同意我們的______________________前往_______________________,並委託_______________________為其在_______________________的監護人。
特此宣告。
授權人簽名:_________________
父親:_________________
母親:_________________
_________年_______月_____日