安全設施竣工驗收申請書專案名稱單位名稱企業性質通訊地址郵編工作聯絡人行動電話電子郵箱傳真安全設施設計審查機關批覆檔案號主要施工單位資質等級主要監理單位資質等級驗收評價單位資質等級設計能力(庫容)有無重大設計變更批覆檔案號建設專案總投資其中:安全投入建設專案安全設施試執行狀況:評價單位(驗收評價報告主要結論及建議落實情況):(蓋章)年月日建設單位:(蓋章)年月日