食品流通申請書常用版
名 稱
經營場所
郵政編碼
負責人
聯絡電話
固定電話
行動電話
主體型別
⑴內資企業:國有企業□,集體企業□,股份合作企業□,聯營企業□,有限責任公司□,股份有限公司□,個人獨資企業□,合夥企業□,其他企業□;⑵外商投資企業:中外合資經營企業□,中外合作經營企業□,外資企業□,外商投資股份有限公司□;⑶個體工商戶□;⑷農民專業合作社□
經營期限
□3年以內:經營至 年 月止 □3年(含)以上
房屋使用方式
自有□、租賃□、無償使用□
產權人
許可範圍
經營方式:(三選一)批發□、 零售□、 批發兼零售□ 經營專案:預包裝食品□、 散裝食品(含現場製售)□(或選)散裝食品(不含現場製售)□; 乳製品:(三選一)不含嬰幼兒配方乳粉□、含嬰幼兒配方乳粉□、僅銷售嬰幼兒配方乳粉□
本單位(本人)承諾,所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。 申請人簽字(蓋章): 指定代表或委託代理人簽字: 年 月 日 年 月 日