醫療糾紛調解患方申請書怎麼寫 醫療糾紛調解申請書(患方) 1、患方當事人基本情況 患者姓名 性別 年齡 身份證號 電話 家庭住址 委託代理人姓名 電話 與患者關係 2、申請調解的糾紛事實: 3、申請調解的爭議要點及理由: 4、申請調解的賠償金額: 特申請醫療糾紛調解委員會予以調解。 申請人: 申請日期:年月日