2013年9月1日，畢xx在安徽省蕪湖市因交通事故致傷全身多處，9月2日凌晨，畢xx入住第一被告行“左髖關節復位、左小腿清創脛腓骨切開骨折復位內固定血管神經肌腱探查修復術+右小腿清創血管神經肌腱探查修復術”以及“剖腹探查+肝破裂修補術”，術後因病情危重於當日轉入第二被告繼續治療，住院期間予以監護、輸血補液、CVVH、抗休克、抗感染等對症處理。因繼發膿毒血癥轉入南京軍區總醫院進一步診治，診斷爲：多器官功能障礙綜合徵、膿毒性休克等，同年10月21日治療無效死亡。該蕪湖市醫療事故合併交通事故發生後，患方找到安徽合肥醫療事故暨醫療糾紛律師本站王明清律師，王律師分析案情後指出，因本次交通事故患者追尾全責，沒有保險理賠，因此只有從醫院的診療行爲入手。經過分析並向患方詳細介紹蕪湖醫療事故賠償標準暨蕪湖醫療糾紛賠償標準、醫療糾紛處理程序後準備材料起訴至鏡湖區法院。經過二審終審獲賠近70萬元。以下是本案的上訴答辯狀。
上訴答辯狀(二審)
針對蕪湖xx骨科醫院(以下簡稱xx醫院)的上訴請求及事實與理由，綜合一審原告上訴請求，答辯人統一答辯如下，一審法院認定xx醫院和蕪湖x院具有過錯及過錯與損害後果之間具有因果關係是正確的，應當認定xx醫院過錯參與度爲35%，蕪湖x院爲10%。理由如下：
一、關於司法鑑定科學技術研究所司法鑑定中心出具的鑑定意見書(以下簡稱上海鑑定意見書)及補充說明。
上海的鑑定意見書是由一審二被告提起，在xx醫院和蕪湖x院申請過錯及參與度等鑑定後由蕪湖中院最終確定的鑑定機構經聽證程序後出具的。產生的主體和程序及內容均符合法律規定。雖然xx醫院和蕪湖x院均對該鑑定意見提出書面異議，但是鑑定機構作出書面補充說明維持了原鑑定意見。
xx醫院在一審程序中未按照法定程序提出書面重新鑑定的申請，沒有新的鑑定意見足以推翻上海鑑定意見。經過質證該鑑定意見應當作爲證據使用。
針對xx醫院的上訴狀我們逐一答辯如下：
關於xx醫院對感染後果認識不足。
我們認爲其抗生素應用不合理。在開放性骨折的治療中，預防感染的關鍵是早期及時徹底的清創以及清創術中的嚴格無菌操作。以及清創術中的嚴格無菌操作。但既便如此，仍會有一定數量的細菌生長，因此抗菌素的應用仍屬必要。預防性抗菌素的應用其效果與用藥時機，用藥途徑、創口局部抗菌素濃度及細菌對抗菌素的敏感程度等因素有關。研究證實，用藥時機以術前2h內，及術中用藥，效果優於術後。最遲在清創術中必須用藥，同時也可局部用藥。爲準確選用抗菌素，現代清創術要求清創前後必須採樣進行細菌培養及藥敏試驗。這對預防和治療感染有着重要意義。本案中xx醫院未提前在術前應用抗生素。手術後醫院也未能選擇有效抗生素進行抗感染治療，手術前後都沒有進行細菌培養及藥敏試驗。鑑定機構認爲xx醫院對患者感染後果認識不足完全成立。
關於內固定時機選擇不當。患者入院檢查創面滲血出血，嚴重污染，對如此污染嚴重、軟組織挫傷嚴重、開放性骨折的外傷病人，沒有進行徹底、反覆清創，實際清創術不可能一次保證徹底，內固定也增加了發生感染的危險。如果發生感染，這些金屬固定物都將成爲與機體難於相容的異物，形成感染不愈的因素。爲避免加重感染應行徹底清創術同時可先外固定。xx醫院應當優先考慮腹部手術。以搶救生命爲第一任務。事實上xx醫院在上訴狀中也認爲醫院的首要任務是穩定生命體徵，儘快阻斷致命病情的發展。本案的致命病情是腹腔臟器出血，並非是骨折。鑑定機構的關於內固定時機選擇不當的觀點完全成立。
二、xx醫院在診療畢xx過程中具有過錯。
針對xx醫院的上訴狀我們逐一答辯如下：
1、診斷雖然一致，但發現腹腔臟器出血過遲。腹部臟器出血發現及處理過遲，xx醫院直至入院12個小時後才B超發現腹內出血延誤了診療時機，過長時間的低血壓休克狀態又造成了新的損害，是造成後期腎衰等多臟器衰竭及最終死亡的原因之一。
2、xx醫院治療措施違反診療常規。
正如xx醫院上訴狀中所述，對於外傷如此嚴重的患者，醫院的首要任務是穩定生命體徵，儘快阻斷致命病情的發展。而本案的致命病情是腹腔臟器出血，需要立即控制，而不是入院12小時候再考慮。而對於開放性骨折如果沒有動脈及大血管損傷根本就不會危及生命，醫療常規上該類手術從來不是必須立即手術。而本案根據病歷記載骨折處並無動脈及大血管損傷。
3、關於感染問題的陳述前後矛盾，不能形成統一意見。
xx醫院上訴狀中事實與理由部分第一大點第三小點陳述：“患者當時感染嚴重且不可避免並強調其使用了足量抗生素”，但是在其上訴狀第四頁第5至12行，其又認爲“鑑定機構認爲需及早全身使用抗生素預防感染”的觀點站不住腳。我們認爲xx醫院關於感染問題的陳述前後矛盾，不能形成統一意見。我們認爲鑑定機構的觀點是正確的。
三、xx醫院和蕪湖x院的過錯行爲是造成本案損害後果的直接原因，因果關係明確，仁濟醫院的上訴理由不成立。
1、正是xx醫院的過錯才導致畢xx喪失痊癒的機會並失去寶貴的生命，如果內臟出血被及時發現並控制，左下肢徹底清創、手術中無菌操作，畢xx病情會得到有效控制並最終好轉。退一萬步說，本案可以及時採取截肢、損傷控制性手術等以減少損失，保住生命，由於xx醫院和蕪湖x院的過錯最終喪失了這個挽救生命的機會。
2、關於“放棄治療”的說明。當時的情形是南京軍總談話畢xx生命已經朝不保夕。一審中畢xx父親已經說明是因爲想用車將畢xx運回老家而與當地民政部門溝通後的結果。
四、關於過錯參與度。同上訴狀，仁濟醫院和蕪湖二院的過錯參與度應當分別爲35%和10%。
五、關於醫療費。
侵權責任法規定，侵權者應當賠償醫療費，原告已經依據法律規定舉證了醫療費總額。一審中原告已經完成了舉證責任。
如果xx醫院認爲上述醫療費中包含了治療原發病部分醫療費用，該部分包括多少應當由仁濟醫院舉證，理由如下：
2015年2月4日施行的民訴法司法解釋第九十一條規定，人民法院應當依照下列原則確定舉證證明責任的承擔，但法律另有規定的除外：(一)主張法律關係存在的當事人，應當對產生該法律關係的基本事實承擔舉證證明責任。一審2被告主張醫藥費中存在部分治療自身疾病的部分屬於主張某一法律關係存在，應當自行舉證證明。實踐中，關於交通事故中非醫保部分的舉證責任類似於本案中治療原發病醫療費的舉證責任，交通事故和醫療事故、醫療糾紛同屬於侵權，本案完全可以借鑑交通事故有關法律或規範性檔案的規定。安徽省高院對非醫保部分用藥的舉證責任分配有以下明確規定：安徽省進階人民法院關於審理道路交通事故案件若干問題的指導意見(皖高法【2013】487號)第五條，商業三者險合同約定超出國家基本醫療保險標準的醫療費用不予賠償的，由受害方提供藥品及費用清單，保險公司對不屬於賠償範圍的費用承擔舉證責任。
綜上，治療原發病的醫療費數額應當由xx醫院舉證，xx醫院應當承擔舉證不能的責任。
綜上所述，一審判決認定xx醫院和蕪湖x院具有過錯及過錯與損害後果之間具有因果關係是正確的，應當應當認定仁濟醫院過錯參與度爲35%，蕪湖二院爲10%，請支援畢x等的上訴請求，駁回xx醫院的上訴請求。
此致
蕪湖市中級人民法院
答辯人：畢x
二O一五年七月二十八日
