刑事自訴狀
自訴人：___________________________
被告人：___________________________
案由：
訴訟請求：追究被告人的刑事責任
事實與理由：
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證據和證據來源，證人姓名和住所：
此致
______人民法院
自訴人：________
___年__月__日
附：本訴狀副本__份
