人民調解協議書編號: 當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):糾紛簡要情況: 經調解,自願達成如下協議: 履行協議的方式、地點、期限: 本協議一式 份,當事人、人民調解委員會、所屬街道司法所各執一份。當事人(簽名或蓋章) 調解員(簽名) (人民調解委員會蓋章)年 月 日