申請人：________________，住址__________________
被申請人：_________________，住址__________________
申請人不服被申請人_____________年_____________月________________日作出的具體行政行爲，依法向本機關申請行政複議。請求_______________。
申請人稱：_____________
被申請人稱：_________________
經審查查明：_________________
__________________。
本機關認爲：_________________。
根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條的規定，本機關決定：_____________。
申請人如對本決定不服，可以自接到行政複議決定書之日起_________________日內向_____________人民法院提起行政訴訟。(本決定爲最終裁決，請於_________________年_______________月_______________日前履行。)
申請人：________________
___________年_______月_____日
