甲方(用人單位)：_________________
乙方(員工)：______________，是廠員工，身份證號碼：_________________，住址：_________________
乙方是甲方的員工，在年月日，乙方在工作中不慎受傷，甲方將乙方送住醫院治療，全部醫療費用由甲方支付。乙方於年月日被認定爲工傷，於年月日被評定爲級傷殘，現甲方依據相關法律規定，願意給予乙方適當補償，雙方達成如下協議共同遵守：
一、甲方願意一次性補償乙方傷殘賠償金、就業補助金、醫療補助金、誤工工資、交通費、生活費、伙食費等合共元，上述費用在雙方簽訂本協議當日支付。
二、乙方收到上述款項後，保證以後不再向甲方追討其他方面的經濟損失，不向法院和勞動仲裁部門追究甲方的任何賠償責任。
三、雙方簽訂本協議並履行後，甲方與乙方解除勞動合同，乙方即時離開甲方廠，今後一切事故與甲方無關。
甲方：_________________乙方：_________________
___________年____月____日
