保險公司行使追償權上訴狀

原告:_________________名稱:______________地址:_____________電話:_____________

保險公司行使追償權上訴狀

法定代表人:_________________姓名:_____________職務:_____________

委託代理人:_________________姓名:______________性別:_____________年齡:_____________

民族:_____________職務:_____________工作單位:______________

住址:________________電話:_____________

被告:_________________名稱:______________地址:_____________電話:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________職務:_____________

委託代理人:_________________姓名:______________性別:_____________年齡:_____________

民族:_____________職務:_____________工作單位:______________

住址:________________電話:_____________

訴訟請求__________________

_________________

事實與理由_________________

_________________

證據和證據來源、證人姓名和住址

此致

___________人民法

具狀人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附:_________________合同副本__________份。

本訴狀副本______份。

其它證明檔案_____份。