反訴人：______________，男，漢族，__________年__________月_____日出生，身份證號碼：__________________現住址：______________市__________路__________大廈聯繫電話：___________________________
被訴人：______________住所地_______________市__________號小區__________大廈__________室
法定代表人：______________職務：_________________董事長
聯繫電話：___________________________
仲裁請求：
事實和理由：
此致
_______________市勞動爭議仲裁委員會
反訴人：______________
_________年______月____日
