上訴人:_________________(刑事案件被告人、刑事自訴案件自訴人、刑事附帶民事案件原告人或被告人)
姓名_______________、性別_______________、出生_______________年_______________月_______________日、民族_______________、籍貫_______________、職業_______________、住址_______________
被上訴人:_________________(刑事自訴案件自訴人或被告人、刑事附帶民事案件原告人或被告人,刑事公訴案件被告人提出上訴則不列被上訴人)姓名_______________、性別_______________、出生_______________年_______________月_______________日、民族_______________、籍貫_______________、職業_______________、住址_______________
上訴人因_______________一案,不服(高法__________年解釋上訴狀應寫明上訴人收到裁判文書的時間,宜寫在此處——華氏注)_______________人民法院__________年_____月_____日(____________)字第__________號刑事判決(或裁定),現提出上訴。
上訴請求________________________________________
(具體的上訴請求)
上訴理由________________________________________
(對一審判決或裁定不服的具體內容,闡明上訴的理由和法律依據)
此致
_________________人民法院
上訴人:_________________
代書人:_________________
_________年_____月_____日