申請人基本情況
姓名________性別________，________年________月________日出生，________族
身份證號碼：________________________職業：________________________
工作單位：________________________戶籍所在地：________________
聯繫電話：________________
文化程度：□文盲□小學□中學□大專以上
身體狀況：□健康□殘疾□嚴重疾病
人羣類別：□殘疾人□老年人(60歲以上)□未成年人
□婦女□一般貧困者□進城務工人員□其他
是否曾申請過法律援助：□否□是前次申請時間：________________
地點：________________________申請編號：________________
是否持有法律援助受援證：□否□是(受援證號碼：________________)
申請人在申請事項中的法律地位
民事訴訟：□原告□被告□第三人
行政訴訟:□原告□被告□第三人
勞動仲裁：□申請人□被申請人
非訴訟：□申請人□被申請人
刑 事:□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近親屬□自訴□自訴人的法定代理人□被告人 其他：________________
申請法律援助援助方式
□刑事辯護□刑事被害人代理□民事訴訟代理(包括刑事附帶民事訴訟)□行政訴訟代理□勞動仲裁代理□非訴訟代理
申請事項法律狀態
□本案已經進入執行程序中法律援助中心提供執行階段的執行援助□尚未進入法律程序□訴訟中□偵查□起訴 □一審
□二審□審判監督程序□仲裁中□調解中□行政處理中□行政複議中□投訴無答覆
申請法律援助的案情及理由概述：________________________________________________
申請人基本經濟情況：
□無收入□有穩定收入(含工資、離退休金)，每月________元
□救濟金，每月________元
_____年_____月_____日
