出生證明換髮申請書別編號出生時間年月日姓名份證號國籍姓名份證號國籍住址聯繫電話申請換髮原因說明以上陳述的事實是真實的，本人願意承擔一切法律責任。母親/父親/監護人簽字：年月日原簽發單位意見負責人簽字：（蓋章）年月日編號
