醫學出生證明申請書________縣衛生局及相關單位:本人:年齡:歲,民族:族,愛人:年齡:歲,民族:族,家住縣鄉村組,於________年____月____日生育一(男、女)孩(第孩),取名:(家長手印)因未到醫療機構住院分娩,現分娩地點爲:接生員:(簽字和按手印)現請縣衛生局及相關單位進行審覈,給予辦理《出生醫學證明》爲謝。特此申請。申請人(簽字和手印)________年____月____日